ПУБЛИКАЦИИ
ГАЛЕРЕЯ
ПРЕССА
БИОГРАФИЯ
ГЛАВНАЯ
На правах рукописи

НИСАН
Белла Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОМУ ПАРТНЕРСТВУ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

МОСКВА — 2014
Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Нечаев Василий Сергеевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Кучеренко Владимир Захарович,

доктор медицинских наук
Концевая Анна Васильевна, ведущий научный сотрудник
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич
кафедра офтальмологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет
дружбы народов"

Защита состоится «29» мая 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105 064 Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН по адресу: 105 064 Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1.

Автореферат разослан «_____"____________ 2013 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук Т.И. РАСТОРГУЕВА



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Расширение воздействия глобализации на все сферы жизнедеятельности современного российского социума затрагивает и такую социально чувствительную область как здравоохранение. В условиях «постиндустриального» рынка обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи, деятельность лечебно-профилактических учреждений все более ориентируется на ее финансовый компонент получения прибыли, что усиливает несправедливость в отношении здоровья и доступности медицинской помощи (Э. Бекк, 2002, М. Г. Делягин 2003, I. Wutton 2008).
Демографическая ситуация станет одним из катализаторов роста цен на медицинское обслуживание в ближайшие 15 лет, поскольку в странах Европейского Союза население стремительно стареет. По статистическим данным Eurostat (2009) 75 млн европейцев (17% от всего населения ЕС) старше 65 лет. Поэтому справиться с последствиями естественного повышения спроса на медицинские услуги может только продуманная стратегия финансирования отрасли, которая должна осуществляться как за счет государственных, так и за счет частных взносов. Только такой подход позволяет сдержать ценовой рост и обеспечить доступность для населения квалифицированных медицинских услуг.
В этом контексте в Российской Федерации происходит уменьшение числа амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений в государственном секторе и рост количества учреждений здравоохранения в негосударственном секторе. Затраты населения на охрану здоровья достигают 40% в сравнении с 15—30% в других странах. Одним из инструментов решения этого вопроса, с учетом низкого качества медицинской помощи и неудовлетворительного технологического оснащения, является со-финансирование лечебно-профилактической помощи за счет государственного и частного секторов. Такой подход наиболее эффективен в рамках широкого использования в здравоохранении механизмов государственно-частного партнерства — сотрудничества различных частных и государственных структур по проблемам охраны здоровья населения. (Варнавский В.Г., 2004, С. А. Колесников 2010, Д. В. Пивень 2009).
В настоящее время Гражданский, Бюджетный, Налоговый и другие кодексы не содержат прямых ссылок на регулирование вопросов государственно-частного партнерства, том числе и в здравоохранении.
Система государственного и муниципального здравоохранения не располагает необходимыми организационными возможностями решения поставленных перед ними задач по охране здоровья населения без взаимодействия с частными организациями-поставщиками медицинских услуг, в том числе по вопросам организации эффективной лечебно-профилактической помощи населению по отдельным нозологиям в государственном, и в частном секторах здравоохранения (Т.В. Нижегородцев 2009).
Конкретным примером государственно-частного партнерства в здравоохранении является организация лечебно-профилактической помощи при такой широко распространенной патологии как дефекты зрения. По данным Г. К. Аветисяна (2007), в Российской Федерации до 40% граждан страдают близорукостью. При этом 40,8% населения для преодоления дефектов зрения пользуется корригирующими очками и 2% - контактными линзами. В 2010 г. число посещений к врачам-офтальмологам составило около 65,5 млн. в год.
В условиях рыночной экономики приоритетным для субъектов рынка оптических услуг стало получение прибыли. Неразработаность государственной системы регулирования обеспечения населения средствами коррекции зрения ведет к децентрализации соответствующего рынка при увеличении потребности населения в коррекции зрения и конкурентному расширению сети салонов оптики с нередко утратой необходимого качества профессиональных услуг.
В докторском исследовании В. В. Келарева (2006) изучены вопросы управления развития рынка оптических услуг в интересах социально-незащищенных слоев населения как социально ориентированного сегмента системы здравоохранения. Однако основное внимание автор уделяет экономическим и финансовым аспектам, проблемы государственно-частного или общественно-частного партнерства им не затрагиваются.
Однако надлежащую оптическую коррекцию могут подобрать только квалифицированные специалисты, работающие как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Ключевым препятствием является отсутствие специалистов по оптометрии (определение и коррекция дефектов оптической системы глаза с помощью оптических средств). Оптометрия как медицинская специальность, официально входит в структуру систем здравоохранения многих стран. В России специалисты по оптометрии востребованы и в государственном, и в частном секторе здравоохранения в силу бы­строго развития рынка медицинских услуг и практического от­сутствия соответствующих образовательных учреждений.
На примере изучения организационных особенностей оказания оптометрических услуг, которые оказываются одновременно в государственном и частном секторах, будет проведен теоретический и методологический анализ государственно-частного партнерства в здравоохранении, что позволит предложить пути более широкого внедрения этого института в здравоохранение для обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению в условиях конкурентной модели здравоохранения и вызовов глобализации. Все вышеизложенное и определило актуальность настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования — научно обосновать организационные подходы к государственно-частному партнерству в здравоохранении Российской Федерации.

Задачи исследования:
  1. Проанализировать теоретические и методологические аспекты проблемы государственно-частного партнерства в организации здравоохранения.
  2. Научно обосновать комплексную методику исследования вопросов государственно-частного партнерства в организации здравоохранения.
  3. Изучить современные аспекты нормативного регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении.
  4. Провести экспертную оценку проблем государственно-частного партнерства в организации здравоохранения на примере оптометрии.
  5. Научно обосновать подходы к модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении (на примере оказания оптометрических услуг).
В работе использованы современные научные методы исследования: теоретический анализ, метод научного обобщения, метод экспертной оценки, метод сравнительного правоведения, информационно-аналитический метод.
Научно-теоретическая новизна исследования состоит в том, что:
— выявлены теоретические принципы организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;
— научно обоснованы методологические подходы к исследованию вопросов государственно-частного партнерства в организации здравоохранения;
— для органов управления здравоохранением, на примере оптометрической службы, научно обоснованы пути интеграции принципов государственно-частного партнерства в систему отечественного здравоохранения;
 — на примере оптометрической службы предложены направления подготовки медицинских кадров для обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению в условиях конкурентной модели здравоохранения.
Научно-практическая значимость исследованиязаключается в том, что:
— на основе экспертной оценки выявлены основные проспективные преимущества и риски участия в государственно-частном партнерстве для государственного и частного секторов здравоохранения;
— на примере оптометрической службы предложены научно обоснованные направления развития государственно-частного партнерства в организации, здравоохранения;
— установлены и научно обоснованы зоны нормативно-правового регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении;
— разработаны на примере подготовки специалистов по оптометрии научно-практические рекомендации по повышению качества обучения для эффективного участия профессиональных кадров в организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
По материалам исследования разработаны для широкого использования в практике здравоохранения методические рекомендации «Организационно-правовые подходы к государственно-частному партнерству в здравоохранении» (утверждены Пленумом Научного совета РАМН по общественному здоровью и здравоохранению № 50.00 «09» апреля 2013 г.).
По материалам исследования подготовлены Предложения по развитию государственно-частного партнерства в здравоохранении и представлены в Комитет по здравоохранению Государственной Думы Р Ф.
Основные результаты исследования используются в деятельности Департамента здравоохранения г. Москвы, Управления здравоохранения г. Владивостока, МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Минздрава России, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Теоретические и методологические разработки, результаты диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
  1. Особенности организации государственно-частного партнерства в здравоохранении.
  2. Результаты анализа современных аспектов нормативного регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении
  3. Экспертная оценка проблем государственно-частного партнерства в организации здравоохранения на примере оптометрии.
  4. Принципы модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении на примере организации оптометрических услуг.
  5. Методические рекомендации по организационно-правовым подходам к государственно-частному партнерству в здравоохранении
Апробация материалов диссертации и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы социальной психологии и здравоохранения» (Махачкала, декабрь 2011); международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (Москва, ноябрь 2011), конгрессе по вопросам здравоохранения России 2012: Инвестиционные возможности и финансовые решения (Москва, февраль 2012), научно-практической конференции «Современные проблемы регионального здравоохранения» (Иркутск, январь 2012), международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев Украина, апрель 2012), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (апрель 2012); конференции Отдела исследований развития охраны здоровья населения Национального НИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2012), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2012).
По материалам исследования опубликовано 50 печатных работ, в том числе 17 в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 монография.
Личный вклад автора. Автором проведен подбор и анализ современной научной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны базовая методология и организационные подходы исследования, организованы проведение, сбор первичного материала и анализ результатов экспертного опроса работников органов управления здравоохранением и работников медицинских учреждений по проблеме государственно-частного партнерства в здравоохранении, проведен анализ действующих нормативно-регулирующих положений в области организации государственно-частного партнерства в здравоохранении, определены ключевые проблемы подготовленности кадров в области государственно-частного партнерства, предложена модельная организация государственно-частного партнерства ваздравоохранении; суммарный вклад автора составил более 90%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертационного исследования соответствуют формуле специальности 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют областям указанной специальности, а именно пунктам 1, 3, 6, 9 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 395 источников, в том числе 174 зарубежных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во Введении обосновывается актуальность исследования, определены цель и задачи, показаны научно-теоретическая новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена изучению актуальных проблем организации государственно-частного партнерства в здравоохранении. Показано, что расширение воздействия глобализации на все сферы жизнедеятельности российского социума затрагивает такую социально чувствительную область, как здравоохранение. В условиях «постиндустриального» рынка обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи, деятельность медицинских учреждений все более ориентируется на ее финансовый компонент получения прибыли, что усиливает несправедливость в отношении здоровья и доступности медицинской помощи (I. Wutton, 2008). Мировое сообщество вводится в рамки правил глобального международного рынка, приоритет все в большей степени отдается концепту снижения затрат. В стратегиях внутригосударственного развития снижается приоритетность здравоохранения, а доля социально направленных мероприятий уменьшается. Эти тренды несут опасность постепенного отказа от принципа социальной солидарности, в том числе и в здравоохранении. На уровне индивида формируется т.н. приватная экономическая неуверенность, у населения формируется перманентный социальный стресс (Э. Бек, 2003).
Многие государства активно отходят от патерналистских принципов в здравоохранении, обосновывая это процесс необходимостью усиления роли гражданского общества в лице профессиональных и общественных объединений и активизации позиции самого отдельно взятого человека в вопросах обеспечения защиты собственных гражданских прав и несения полной личной ответственности за свое здоровье. Поэтому увеличивается опасность того, что такой ключевой принцип как доступность медицинской помощи — предоставление ее всему населению без финансовых или иных ограничений, — не получит полноценной реализации и необходимой поддержки. Политические и экономические преобразования последних лет создали условия для объединения усилий государства, бизнеса и гражданского общества в решении социальных задач в рамках государственно-частного партнерства (ГЧП) — институциональных отношений между государством, в лице органов государственного управления, и частными организациями, представляющими бизнес и гражданское общество в целях реализации национальных и международных, масштабных и локальных, но всегда общественно значимых проектов в широком спектре сфер деятельности: от развития стратегически важных отраслей промышленности и научно-исследовательских конструкторских работ до обеспечения общественных услуг (Варнавский В.Г., 2004). Особую актуальность становление и развитие ГЧП приобретает в современных условиях глобализации экономики и интернационализации производства. ГЧП с участием иностранного капитала дает больше возможностей России интегрироваться в мировую экономику и получать необходимый опыт и передовые технологии. Показано, что в зарубежных странах осуществляемые в рамках государственно-частного партнерства проекты широко распространены в самых разных отраслях.
Принципы государственно-частного партнерства могут успешно реализовываться в любой сфере, где интересы бизнеса и государства пересекаются. Чем выше уровни производительности труда, потребления ВВП на душу населения, социальной защиты, качества медицинского обслуживания и образования, средней продолжительности жизни, тем чаще используется ГЧП в здравоохранении, где государство заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи (Громыко И., 2009; Жилинский Е. В., 2010; Панфилова Т., 2009; Пивень Д. В., 2008).
Практика демонстрирует, чтогосударство неспособно на платформе исключительно бюджетного здравоохранения выполнять в полном объеме гарантии бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Поэтому на современном этапе российское здравоохранение нуждается в том, чтобы в него пришел частный инвестор.
Ни одно ГЧП не может работать без заинтересованности государства, которая принципиально важна для обеспечения общего политического руководства и предоставления ресурсов в сфере здравоохранения
Задачами государственных структур в рамках ГЧП являются: развитие стратегий программ, основанных на практическом опыте; принятие и проведение в жизнь законов и правовых норм, необходимых для эффективной и бесперебойной деятельность ГЧП; финансирование образования, служб здравоохранения и социальных служб; обеспечение вовлеченности заинтересованных государственных органов.
Задачами некоммерческого сектора в рамках ГЧП являются: обеспечение сотрудничества между ключевыми структурами в регионе; распространение информации об опыте успешной работы на национальном и международном уровне; обеспечение доступа к труднодоступным группам населения благодаря непосредственным личным контактам; контроль над тем, чтобы лекарственные препараты и медицинские услуги доходили до людей, нуждающихся в них, и ГЧП действовали в интересах получателей услуг; обеспечение финансирования широкого спектра деятельности ГЧП — от медикаментозного обеспечения до анализа эпидемиологической ситуации.
В успешных ГЧП каждый из участников — государство, частный сектор, гражданское общество — как правило, несет ответственность за ряд аспектов деятельности партнерства. При этом роли партнеров меняются по мере изменения ситуации.
ВОЗ, учитывая важность создания государственно-частных партнерств, рассматривает партнерство как основную функцию в деле достижения здоровья для всех и провозглашает основными целями: достижение всеобщего доступа к основным лекарственным средствам и медицинским услугам; активизацию научных исследований; профилактику преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности; приобретение знаний и практического опыта у частного сектора (Buse K., Waxman A., 2001; Braverman P., Grushkin S., 2003; McKee M., Edwards N., Atun R., 2006).
Стремительно растущие расходы на медицинскую помощь во всем мире стимулируют правительства к использованию государственно-частных партнерств для повышения эффективности медицинского обслуживания (Касимовский К.К., Касымова Г. П., 2011), По данным международной аудиторской компании Прайсуотерхаус Куперс, расходы на здравоохранение среди стран ОЭСР и государств БРИК к 2020 г. составят 71 трлн. долларов США. государственно-частное партнерство дает возможность органам управления здравоохранением контролировать стандарты медицинской помощи, одновременно используя эффективность работы частного сектора, финансовую дисциплину и внедрение инноваций (Sekhri N., Feachem R., 2011).
Исследования глобальной инфраструктуры свидетельствуют о том, что из-за финансового кризиса государственно-частные партнерства в здравоохранении рассматриваются как перспективная область, поскольку правительства переключают свое внимание на проекты социального обеспечения.
Государственно-частные партнерства в здравоохранении — это модель, которая в равной степени интересна всем участникам сектора здравоохранения. Государственно-частные партнерства предоставляют хорошую возможность поставщикам медицинской помощи успешно решать проблемы сокращения государственного финансирования здравоохранения и растущего спроса на медицинскую помощь. Партнерство государства с организациями частного сектора может обеспечить здравоохранение новыми источниками финансирования, высококвалифицированными кадрами и современными высокими технологиями.
Статьей 14 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2010) впервые установлено, что к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (2011) установил, что осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования имеют право медицинские организации любой предусмотренной законодательством организационно-правовой формы (в том числе организации частной системы здравоохранения) и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. В свете развития государственно-частного партнерства это становится актуальным, так как в соответствии с этим же законом с 1 января 2013 г. тариф на оплату медицинской помощи должен будет финансироваться в полном объеме, что должно способствовать привлечению частных клиник в систему оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Государственно-частное партнерство будет способствовать формированию конкурентной среды в здравоохранении, созданию равных условий для организаций здравоохранения с различными формами собственности, развитию добровольного медицинского страхования.
Партнерство должно быть в гармонии с национальным приоритетом в области здравоохранения, оно должно дополнять, а не подменять государственные инициативы и должно быть оптимально интегрировано в национальную систему здравоохранения, без какого либо конфликта интересов. Следует четко понимать, что у государства и частного партнера — разные мотивации участия в ГЧП, но цель одна — укрепление здоровья граждан России. Основными структурообразующими элементами государственно-частного партнерства в здравоохранении должны стать не отдельные медицинские организации или сети клиник, а стратегические альянсы органов власти, профессиональных саморегулируемых организаций и частных инвесторов.
Во Второй главе рассмотреныпроблемы методологии изучения вопросов организации государственно-частного партнерства в здравоохранении. Рассмотрена потенциальная роль государственно-частного партнерства в решении задач глобальной стратегии ВОЗ «Здоровье-21» для обеспечения в любой системе здравоохранения равноправия, справедливости и устойчивости в отношении здоровья населения. Согласно Люблянской конференции по реформированию здравоохранения (1996), в вопросах предоставления такого социального блага, как здравоохранение, не может быть места неограниченному и бесконтрольному господству рыночных принципов. методология организации государственно-частного партнерства в здравоохранении должна предусматривать своей конечной целью обеспечение высококачественное и экономически эффективное использование ресурсов, удовлетворение интересов и потребностей, как потребителей медицинских услуг, так и тех, кто их предоставляет.
Согласно теоретическим изысканиям Р. Б. Солтман, Р. Буссе (2003), предпринимательская инициатива в здравоохранении не может не предусматривать разностороннюю деятельность по совершенствованию медицинского обслуживания, по повышению его качества и эффективности развернулась в государственном и некоммерческом частном секторах, в лечебных и вспомогательных медицинских заведениях. Структурная перестройка здравоохранения, обусловленная действием рыночных механизмов, прошла во многих странах Европы. Медицинское обслуживание совершенствовалось не так быстро. Движущей силой этого процесса стала активизация предпринимательства в рамках государственно-частного партнерства (Saltman and Figueras 1997; Saltman et al. 1998; Paton et al. 2000). Опыт европейских стран показал, что предпринимательство может весьма эффективно стимулировать также организационную перестройку системы здравоохранения. Предпринимателем является тот, кто «перемещает экономические ресурсы из области низкой производительности и прибыли в область высокой производительности и прибыли» (Ж.Б. Сэй). С точки зрения государственного планирования преимущества предпринимательской деятельности заключаются, прежде всего, в лучшем соотношении между вложенными средствами и полученным результатом, что иногда обозначается как «лучшая рыночная стоимость денег».
Инновационный импульс предпринимательства в здравоохранении может сыграть отрицательную роль, если не будет сдерживаться эффективным государственным регулированием. Предприниматель стремится разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его, тогда как государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и снабжал население услугами по доступным ценам. Отсутствие ограничений на предпринимательскую деятельность приводит к банкротству компаний медицинского страхования, многократному превышению расходов над доходами, отсеиванию «нежелательных» клиентов, стремлению к получению сверхприбылей, резкому ухудшению качества медицинских услуг и т. п.
Обосновывается методологическое положение о том, что понимание здравоохранения как социального и в то же время личного блага делает роль регулирования в данном секторе особенно важной для исключения опасности принятия корыстных решений. На примерах из опыта Великобритании, Германии, Нидерландов, Испании, Италии, Скандинавии рассмотрены различные подходы к решению таких вопросов как выбор между различными фондами медицинского страхования, учреждение глобальных бюджетов для больниц, контроль за ростом цен через механизмы нормативного регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении.
На основе теоретических разработок N. Arrow (1963), A. Sen (1978), S. Rice (1998) доказывается, что рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для решения основных задач, которые государство ставит перед здравоохранением. Тем более, что активизация предпринимательской деятельности в системе здравоохранения не обязательно обусловлена ростом приватизации в данном секторе. Внедрение рыночных механизмов в государственную систему здравоохранения сделает ее более эффективной и экономичной, заставит ее живее откликаться на нужды больных и, следовательно, будет способствовать ее укреплению и сохранению воплощаемых ею социальных ценностей. Регулирование государственно-частное партнерства в здравоохранении — процесс крайне сложный, потому что представляет собой непрерывно единую развивающуюся многомерную структуру из механизмов и организационных технологий экономики, менеджмента, права и политики.
Механизмы регулирования делятся на две основные категории — инструменты (tools) и стратегии (strategies). Механизмы, принадлежащие к этим категориям, могут выступать в разнообразных сочетаниях. Важнейшими категориями инструментов являются закон, административный декрет и судебное решение; эти три категории соответствуют трем ветвям власти — законодательной, исполнительной и судебной. Каждая категория может выступать во множестве различных форм и форматов (сказанное относится в особенности к административным декретам); степень безоговорочности также может быть различной (рекомендации, директивы, крайние меры и т. п.).
Перенос общих представлений о регулировании в область здравоохранения — задача, связанная с существенными трудностями. Из изложенного выше должно быть ясно, что государственное регулирование — это сложная система мероприятий, предполагающая использование разнообразных инструментов и стратегий. Система здравоохранения также представляет собой сложный, громоздкий конгломерат программ и учреждений, решающих разнообразные задачи — от терапии острых случаев до профилактики, от индивидуального лечения до мер, затрагивающих население в целом, от стационарного лечения до первичной помощи, от стоматологических услуг до лечения профессиональных и психических заболеваний. Неудивительно, что политические решения, относящиеся к здравоохранению и некоторым другим секторам сферы услуг (например, к системе образования), часто носят приблизительный, несовершенный характер; разумные политики сознают, что даже такие решения будет трудно реализовать.
Отбор конкретных механизмов и соотношение между ними в значительной степени определяются тем, какова конфигурация основных политических задач, нашедшая свое отражение в общей структуре здравоохранения того или иного государства. Важно отметить, что хотя политические цели и управленческие механизмы концептуально различаются, они должны быть приведены в соответствие друг с другом, дабы у правительственных органов была стройная и реально осуществимая программа действий в области здравоохранения.
Методология изучения вопросов организации государственно-частного партнерства в здравоохранении должна учитывать долгосрочный тренд подъема общего уровня предпринимательства в отрасли. Поэтому масштаб регулирующих мер со стороны государства будет расширяться. Что потребует постоянного мониторинга и оценки того, какие службы системы здравоохранения регулируются слишком активно, а какие нуждаются в усилении регулирующих мер. Усиление и расширение рыночной активности в здравоохранении ведет к интенсификации государственного регулирования. Поэтому совершенствование методологии регулирования и освоение новых организационных технологий не приведет к принципиальным изменениям в системе управления здравоохранения, но расширит ее возможности и создаст хорошую основу для повышения качества медицинской помощи населению.
В Главе третьей показано, что неотъемлемой частью организации государственно-частного партнерства в здравоохранении на примере оптометрии является его нормативное регулирование. Исследование позволило установить, что в 2010 г. на ведомственном уровне были приняты документы, определяющие направления и виды деятельности в области офтальмологии и оптометрии — приказ Минздрава России от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», регулирующих вопросы организации и оказания неотложной и плановой офтальмологической помощи и приказ Минздрава России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих.
Определения государственно-частного партнерства в нашем законодательстве нет, а ГЧП в здравоохранении регулируется такими законами как «Об организации страхового дела в Российской Федерации», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятым в 2011 г. Очень важен новый Закон «Об автономных учреждениях», но его принципы пока распространяются только на сферу образования, введению автономного принципа для учреждений здравоохранения оказывается большое противодействие.
Статьей 14 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011) впервые установлено, что к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья. Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» установил, что осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования имеют право медицинские организации любой предусмотренной законодательством организационно-правовой формы (в том числе организации частной системы здравоохранения) и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. В свете развития государственно-частного партнерства это становится актуальным, так как в соответствии с этим же законом с 1 января 2013 г. тариф на оплату медицинской помощи должен будет финансироваться в полном объеме, что должно способствовать привлечению частных клиник в систему оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Пока не приняты законы о гарантиях оказания медпомощи, о социальных стандартах, поэтому часть ниш в законодательстве до сих пор не заполнена.
Новые законы, которые могли бы способствовать развитию ГЧП в здравоохранении — «О Банке развития», «Об инвестиционных фондах» и «Об особых экономических зонах в Российской Федерации», — не содержат понятия о ГЧП. Поэтому необходим закон о ГЧП прямого действия.
Принимаются меры, которые призваны улучшить существующую ситуацию. Принято постановление Правительства Р Ф от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения». Разрешено брать в концессию объекты здравоохранения.
В Главе четвертой представлен анализ экспертной оценки проблем государственно-частного партнерства в организации здравоохранения на примере оптометрии. Применялся субъективный метод отбораэкспертов путем привлечения специалистов из профессиональной среды, в данном случае учреждений, участвующих в государственно-частном партнерстве в здравоохранении.
Отбор учреждений проводился по таким критериям как юридическая форма, сектор деятельности (государственный и частный), форма организации, численность сотрудников, виды оказываемых услуг. Базами исследования для организации и проведения экспертного опроса было выбрано 28 учреждений г. Москвы различной формы собственности, которые оказывают медицинские услуги в области коррекции зрения и оптометрии, поскольку в этом виде деятельности активно задействованы и государственный, и частный сектора здравоохранения на принципах партнерства. К исследованию, в соответствии с целью «разведывательного» опроса и стандартными требованиями к выборке экспертов, было привлечено 28 респондентов, занимающих должности руководителей различных подразделений включенных в исследование учреждений.
Экспертам была предложена анонимная анкета, содержащая восемь блоков вопросов, которые нужно было оценить по пятибалльной шкале следующие разделы организации государственно-частного партнерства в здравоохранении:
  • преимущества, которые имеет ГЧП в здравоохранении;
  • возможные социальные риски при реализации проектов ГЧП;
  • предпосылки развития ГЧП в здравоохранении;
  • степень важности наиболее характерных признаков ГЧП в здравоохранении;
  • риски для государственных структур при реализации проектов ГЧП в здравоохранении;
  • риски для частных структур при реализации проектов ГЧП в здравоохранении;
  • возможные преимущества бюджетных ЛПУ в сравнении с частными ЛПУ при реализации проектов ГЧП в здравоохранении;
  • основные направления развития ГЧП в здравоохранении.
Рейтинги преимуществ, социальных рисков и основных направлений развития ГЧП в здравоохранении приведены в Табл. 3−5.
Таблица 3. Рейтинг преимуществ государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки
Рейтинг преимуществ ГЧП
Баллы
1. Более широкие возможности повышения качества медико-социальных услуг 4,4
2.Использование профессионализма и опыта частного сектора в развитии современных форм финансирования, управления и хозяйственной деятельности в здравоохранении 3,8
3.Помощь в развитии инфраструктуры медицинских учреждений 3,6
4.Участие бизнеса в развитии объектов государственной
собственности в здравоохранении 3,3
5.Внедрение передовых методов управления в органах власти всех уровней 2,8
6.Стимулирование предпринимательского мышления у государственных служащих 2,5
Таблица 4. Рейтинги социальных рисков государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки
Рейтинг социальных рисков ГЧП
Баллы
1.Повышение стоимости медицинских услуг 4,2
2. Негативное влияние на медицинское сообщество, работающее в иных экономических условиях 4,1
3. Избыточность назначений в условиях отсутствия утвержденных государственных стандартов и контроля 3,6
4. Реальная опасность перехода объекта из государственной собственности в частный сектор и изменение его профиля и др. 3,6
5.Снижение экономической доступности лечебно-профилактической помощи 3,5
6.Введение дополнительных ограничений для контингента больных с учетом страховых рисков, связанных с состоянием их здоровья 3,4
7.Финансовая затратность проектов ЧГП 3,1
8.Приоритетное размещение ЧГП- проектов в экономически выгодных для бизнеса административных и экономических зонах 2,6
Таблица 5. Рейтинги основных направлений развития государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки
Рейтинг основных направлений развития ГЧП
Баллы
1 Повышение качества медико-социальных услуг. 4,5
2. Совершенствование нормативно-правовой среды в здравоохранении 3,8
3.Повышение доступности фармацевтической продукции и медицинских технологий 3,6
4.Создание новых и совершенствование существующих лекарственных средств и медицинских технологий, 3,4
5.Улучшение обмена информацией между медицинскими учреждениями и расширение доступа к информации 3,4
6.Создание новых рабочих мест для медицинских работников 2,9

Анализ результатов опроса экспертов позволил сделать следующие выводы:
  • Частно-государственное партнерство имеет более широкие возможности для повышения качества медицинских услуг
  • Возможности частно-государственного партнерства в стимулировании предпринимательского мышления у госслужащих и внедрения передовых методов управления в органах власти всех уровней невелики.
  • Самые большие социальные риски, которые могут возникнуть при реализации проектов частно-государственного партнерста -это повышение стоимости медицинских услуг и негативное влияние на медицинское сообщество, работающее в иных экономических условиях
  • Главной предпосылкой развития частно-государственного партнерства в здравоохранении РФ следует считать успешный зарубежный опыт стран с различными системами финансирования здравоохранения.
  • Наиболее важным признаком частно-государственного партнерства должно быть наличие главной цели -оказание общественно значимых услуг.
  • При частно-государственном партнерстве основным риском для государственных структур может стать потеря на длительный срок контроля со стороны государства за объектом.
  • Частные инвесторы при реализации проектов частно -государственного партнерства особенно зависят от изменений в законодательстве
  • При оказании платных услуг бюджетные ЛПУ имеют значительные преимущества перед частными ЛПУ -это смешанное финансирование и налоговые льготы.
  • Основным направлением развития ГЧП в здравоохранении должно стать повышение качества медико-социальных услуг.
Исследование показало, что квалифицированные специалисты, имеющие опыт управленческой работы и в государственном, и частном секторах здравоохранения тем не менее нуждаются в дополнительной информации о принципах функционирования системы государственно-частного партнерства в здравоохранении, что подчеркивает актуальность и востребованность изучения социально-гигиенических и организационных вопросов в этом секторе отрасли.
В Главе пятой представлен анализ организационных особенностей организации оптометрической помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата. Показано, что одним из примеров реализации возможностей государственно-частного партнерства является профилактика и лечение таких социально значимых заболеваний, как заболевания глаз. Согласно оценкам ВОЗ (2010), в мире около 285 миллионов человек имеют различные нарушения зрения. Из них 39 миллионов являются слепыми. 121 миллион человек имеет нарушения зрения из-за нескорректированных аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости или астигматизма). низкая результативность существующих служб и нехватка ресурсов приведет по прогнозам ВОЗ, к увеличению числа слепых к 2020 г. до 75 миллионов, а слабовидящих — 200 миллионов. Среди других причин стоит отметить и демографические изменения, приведшие к росту пожилых людей, а также гендерное неравенство, при котором от слепоты страдают в основном женщины.
Заболеваемость патологией органа зрения на территории РФ составляет около 11 тыс. на 100 тыс. населения. С учетом заболеваний глаз и аномалий рефракции число посещений к врачам-офтальмологам составляет около 65,5 млн. в год, т. е. за офтальмологической помощью ежегодно обращается каждый второй гражданин России. Остаются высокими показатели инвалидности вследствие глазной патологии. В РФ количество учтенных слепых и слабовидящих составляет около 218 тыс. человек, из них слепых — 103 тыс., уровень слепоты и слабовидения — 19,08 на 10 тыс. населения. В контингенте инвалидов по зрению 22% составляют люди молодого возраста.
В России по данным Росстата (2010) показатель первичной заболеваемости для класса болезней глаза и его придаточного аппарата составил 33,0 на 1000 населения. В структуре первичной заболеваемости болезни глаза и его придаточного аппарата занимают 8 место (таб.1)
В абсолютных значениях первичная заболеваемость в группе болезней глаза его придаточного аппарата составила 4715 тыс. чел., что ниже значений показателя в группе болезней органов дыхания (46 281 тыс. чел.), травмы и отравления (13 096 тыс. чел), болезни кожи и подкожной клетчатки (6886), болезни мочеполовой системы (6842), болезни костно-мышечной системы (4789) и болезни органов пищеварения (4778).
Первичная заболеваемость возросла 3365,9 на 100 000 в 2005 г. до 3577,3 в 2006 г., снизившись впоследствии до 3366,8 в 2009 г. Распространенность же данной патологии росла с 10 413,6 до 11 050,3.
На фоне стабильных показателей заболеваемости миопией среди всего населения, произошел значительный рост первичной (+ 23,2%) и общей (+18,1%) заболеваемости среди населения. Пик роста заболеваемости миопией приходится на 2006 год и составляет 40,5% к показателю первичной заболеваемости 2005 года и 18,7% к показателю общей заболеваемости.
Таблица 5. Болезни глаза и придаточного аппарата. Динамика первичной и общей заболеваемости за 2005 — 2010 гг.
(на 100 000 населения)
Обращает на себя внимание снижение первичной (на 7%) и общей (13,9%) заболеваемости у детей. Дети, особенно школьного возраста являются группой риска по развитию миопии, и снижение данных показателей нуждается в более глубоком анализе, поскольку может свидетельствовать о недостаточной диагностике либо об истинном снижении заболеваемости вследствие проведения масштабных лечебно-профилактических мероприятий.
Приведенный анализ данных государственной статистики демонстрирует достаточно стабильный уровень заболеваемости основными болезнями глаза, являющимися главными причинами инвалидности.
Таким образом, на фоне роста заболеваемости в мире миопией, катарактой и глаукомой, являющимися основными причинами инвалидности значительной части населения, в РФ происходит стабилизация либо снижение данных показателей. Старение населения и отсутствие увеличения обеспеченности врачами офтальмологами и офтальмологическими койками, являются фактами, которые свидетельствуют о недостаточной диагностике заболеваний глаз.
Таблица 6. Миопия. Динамика первичной и общей заболеваемости за 2005 — 2009 гг. (на 100 000 населения)
Рассмотрены вопросы подготовки специалистов по оптометрии в зарубежных странах. На примере Великобритании показано, что обучение по программе профессионального образования повышенного уровня предусматривает получение диплома о среднем специальном образовании с медицинской квалификацией оптика-оптометриста и возможность работы как в оптических кабинетах, так и в лечебно-диагностических учреждениях.
В современной Европе становится престижно и выгодно иметь профессию оптометриста как социально значимой деятельности и в государственном, и в частном секторах охраны здоровья населения. Это юридически узаконенная профессия университетского уровня.
За рубежом оптометрия на местном уровне в течение последних двадцати лет занимает ведущее место в оказании доступной, высококачественной, ориентированной на пациента и экономически эффективной медицинской помощи, обеспечивая увеличение доступности помощи и повышение качества без увеличения ограниченных ресурсов. Являясь системой, ориентированной на рынок, оптометрия работает в партнерстве с государственным сектором, а не под его контролем. Оптометристы местной системы здравоохранения не подвергаются воздействию ограничений или нехватке средств, свойственных государственному сектору. В рамках системы здравоохранения, как частные пациенты, так и пациенты государственного сектора пользуются одинаковыми стандартами помощи.
Расходы, связанные с потерей зрения на примере опыта Великобритании. Ежегодные расходы на слепых и лиц, частично потерявших зрение составили в 2008 г. 8,8 млрд. фунтов. Во многих странах предлагается считать охрану здоровья глаз, включая службу оптометрии, на местном уровне одной из базовых моделей государственно-частного партнерства в здравоохранении, которая облегчает ресурсную нагрузку на здравоохранение, экономит финансы и предотвращает увеличение расходов на профилактику миопии, слепоты и сопутствующих заболеваний.
В шестой главе рассмотрены вопросы модельная организация государственно-частного партнерства в здравоохранении. Представлен анализ зарубежного опыта использования принципов ГЧП в условиях экономически надежного и организационно развитого здравоохранения Швейцарии, которое занимает третье место по суммарным отраслевым расходам среди всех стран ОЭСР (доля ВВП на здравоохранение — 11,4%, доля ВВП на душу населения 4 056 евро). Обеспеченность населения врачами (3,8 на 1000 нас.) и медсестрами (16 на 1000 нас.). (Health At A Glance: Europe 2012. — OECD, 2013). Особенность здравоохранения Швейцарии — роль и место частных больниц, которые составляли в 2011 г. 40% всех больничных учреждений и во многих кантонах являются основными источниками базового медицинского обслуживания. Важным компонентом системы здравоохранения Швейцарии является взаимовыгодное взаимодействие со швейцарской фармацевтической и биотехнологической промышленностью. Реализация подходов к ГЧП в здравоохранении показана на примере деятельности группы Hirslanden private hospital group (далее Хирсланден — авт.), которая входит в число крупнейших сетей частных больниц в Европейском Союзе. Клиника Хисланден работает и в частном, и в государственном секторе здравоохранения. Среди пациентов 20% муниципальные пациенты и 80% частные пациенты. Клиника оказывает многопрофильную медицинскую помощь. Для обеспечения высокого уровня и качества медицинской помощи все больницы сети Хирсланден оснащены современными высокотехнологичной аппаратурой и передовыми медицинскими технологиями. Организация оказания медицинской помощи носит интегративный подход и приоритетно сфокусирована на пациенте. В рамках ГЧП «Хирсланден» регулярно участвует в публичных обсуждениях стратегий управления качеством оказания медицинской помощи. Широкое понимание ГЧП в здравоохранении выражается в долгосрочном взаимодействии государственной больницы с учреждениями частного сектора. Например, университетские бюджетные клиники арендуют площади для своих специалистов и ведения лечебного процесса, отдает часть прибыли арендодателю и при этом получает доступ к специалистам Хирсланден. Показано, что частному медицинскому учреждению экономически и финансово невыгодно оказывать медицинскую помощь муниципальным пациентам. однако, применение принципов ГЧП позволяет выйти на партнерские отношения между частной клиникой и муниципалитетом через систему государственного обязательного медицинского страхования в первую очередь в рамках несения социальной ответственности бизнесом. Поэтому многие организационные, финансовые, медико-социальные и иные вопросы здравоохранения и организации медициснкой помощи населению решаются при условии их в перемещения в поле взаимовыгодного партнерства и полного использования потенциала государственно-частного партнерства в здравоохранении.
Представлен анализ опыта организации проекта государственно-частного партнерства «Центр оптометрии» в г. Владивостоке. Публичный партнер Проекта — «Владивостокский клинико-диагностический центр». Частный партнер Проекта, ООО «ВИСТА», форма собственности частная (единственный участник со 100% владением уставного капитала), оптовая торговля фармацевтическими товарами, медицинскими товарами, изделиями медицинской техники и ортопедическими изделиями. Основными потовыми покупателями компании являются отечественные офтальмологические клиники, оптические салоны, аптечные сети и кабинеты контактной коррекции зрения. На базе компании созданы обособленные подразделения в 10 городах России.
В рамках организации проекта государственно-частного партнерства в системе муниципального здравоохранения г. Владивостока, в 2012 г. частный и государственный партнеры между собой договор о государственно-частном партнерстве в целях развития общественно-значимых проектов в сфере здравоохранения Приморского края и улучшения качества предоставления услуг в сфере здравоохранения населению. Целью Договора явилась организация медицинского учреждения «Центр оптометрии» для предоставления услуг по проведению диагностики и коррекции несовершенств оптической системы глаза и поддержке социально незащищенных слоев населения. Права и обязанности Публичного партнера включали предоставление для размещения Центра своих площадей; подготовку и ведение лицензионной деятельности Центра. Права и обязанности Частного партнера включали закупку и монтаж необходимого оборудования для должного функционирования Центра; обучение сотрудников Центра своими силами и за свой счет; оплату труда сотрудников Центра. Все затраты Центра, необходимые для его деятельности, осуществлялись за счет Частного партнера. Распределение чистой прибыли, полученной от деятельности Центра, осуществляется один раз в год. Публичный партнер получает 55% от чистой прибыли, частный партнер — 45%, а 10% от доходов деятельности Центра направляется на безвозмездное или льготное обслуживание малоимущих контингентов населения.
Договор предусматривал следующие условия его выполнения:
  1. Оснащение помещений «Центра оптометрии» современным оборудованием и расходными материалами для оказания амбулаторно-поликлинической помощи по офтальмологии.
  2. Предоставление услуг по коррекции зрения и оптометрии населению в рамках ОМС, ДМС, коммерческих услуг;
  3. Предоставление бесплатных услуг по коррекции зрения и оптометрии нуждающимся контингентам населенияна безвозмездной основе.
  4. Организация подготовки специалистов по современным международным программам обучения оптометистов.
  5. Организация и проведение исследований в области охраны здоровья органов зрения.
В рамках государственно-частного партнерства были подписаны следующие договора: Договор о безвозмездном обслуживании пациентов из социально неблагополучных слоев населения. Договор о выполнении совместных научно-исследовательских проектов, Договор об организации бесплатного обучения специалистов — оптиков Приморского края.
За время действия договора специалистами обследовано 97 пациентов, обратившихся в Центр. Из них мужчины в возрасте 15−22 года 11 человек, в возрасте 20−25 лет 22 человека, в возрасте 25−30 лет 7 человек. Соответственно женщин в возрасте 15−20 лет 13 человек, в возрасте 20−25 лет 31 человек и в возрасте 25−30 лет 13 человек. Диагноз «миопия различной степени тяжести» установлен у 90 пациентов обоего пола. Медицинская услуга по подбору и установке мягких контактных линз оказана 85 пациентам обоего пола бесплатно. Со всеми пациентами, в рамках раздела гигиенического и профилактического просвещения, организовано и проведено обучающее занятие по вопросам эффективного использования мягких контактных линз. Всем пациентам предоставлены практические рекомендации по уходу за линзами и режиму ношения мягких контактных линз. Каждому пациенту назначена дата контрольного осмотра. Наборы мягких контактных линз и средств ухода за ними предоставлены бесплатно.
Модельная организация государственно-частного партнерства в здравоохранении представлена на рис. 2.
Показана роль проекта ГЧП в реализации государственной социальной политики по привлечению частного капитала в социально значимые отрасли, для организации помощи гражданам с длительно текущими хроническими заболеваниями и состояниями. В здравоохранении объединение ресурсов в рамках ГЧП позволяет государству решать задачи в области охраны здоровья населения — повышение доступности и качества медицинской помощи населению, оказание бесплатной медицинской помощи пациентам из социально незащищенных слоев населения, организация профессионального обучения специалистов в соответствии с мировыми стандартами, организация поисковых научных исследований в области охраны здоровья глаз, разработка новых правовых, административных, управленческих подходов к взаимодействию частных и государственных структур.
В Заключении обобщаются основные материалы исследования и рассматриваются возможные направления дальнейшего развития ГЧП в здравоохранении
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. В здравоохранении, под воздействием процессов глобализации и в условиях «постиндустриального» рынка, снижается доступность и ухудшается качество медицинской помощи для различных групп населения. Демографическое постарение населения ведет к существенному росту стоимости медицинского обслуживания на фоне колебаний в финансирования отрасли. Лечебно-профилактические учреждения, независимо от форм собственности, все активнее ориентируются в своей деятельности на компонент получения прибыли. Решение новых социальных, экономических и этических проблем в здравоохранении возможно только при условии наличия политической воли для интегрального объединения необходимых усилий всех секторов общества и государства. Одним из востребованных механизмов в этой области, который позволяет нивелировать ценовой рост, улучшать финансовую и экономическую поддержку и обеспечивать населению необходимую доступность квалифицированной медицинской помощи является развитие и внедрение в организацию здравоохранения государственно-частного партнерства.
2. Результаты исследования показывают, что потребность в использовании механизмов государственно-частного партнерства возникает при наличии проблем с реализацией задач, традиционно считающихся прерогативой государства. В здравоохранении, как социально и политически значимой отрасли, приоритет и лидерство в государственно-частном партнерстве отводится государственным структурам. Создание государственно-частного партнерства предполагает, что государство выступает инициатором сотрудничества, привлекая частных партнеров к отраслевым общественно-значимым проектам, а бизнес-структуры инициируют предложения по финансированию и организации медико-социальных и лечебно-профилактических услуг. Такой подход позволяет государству улучшить качество медицинской помощи за счет привлечения современных медицинских технологий, высококвалифицированных кадров, новых источников финансирования, а бизнесу, через долговременное финансирование и управление конкретной инфраструктурой или службой здравоохранения, выгодно вложить средства, выполняя социально и экономически значимые для общества задачи.
4. Анализ показал, что государственно-частное партнерство является нормативно-правовым инструментом, который обеспечивает реализацию тетрады «планирование-развитие-финансирование-управление» в службах и учреждениях здравоохранения и при оказании медицинских услуг. Поэтому любой проект государственно-частного партнерства в области охраны здоровья населения должен выполняться в рамках системного подхода, который устанавливает следующую типовую структуру:
  • участники партнерства (государственные и частные структуры как собственники средств предоставления медицинских услуг);
  • объект партнерства (муниципальная и госсобственность; услуги, оказываемые бюджетными организациями);
  • признаки партнерства (нормативно-правовые акты о договоренностях; паритет полномочий; реализация общественно-полезных целей);
  • права и обязанности партнерства (соответствующая нормативно-правовой база);
  • методы партнерства (тендер, торги, конкурсы);
  • средства партнерства (передача в частную собственность объекта здравоохранения с последующим госконтролем деятельности);
  • формы партнерства (концессии, управление госимуществом; аренда, лизинг);
  • цели партнерства (создание общественных благ, оказание общественных услуг, развитие общественной инфраструктуры, контроль рыночных рисков);
  • эффективность партнерства (объединение структур государства и бизнеса в организации медицинских услуг населению);
  • трудности партнерства (монополизация, коррупционные схемы, ориентация на прибыль, невыполнение взятых обязательств).
5. Анализ мнения экспертного сообщества установил, что главными преимуществами государственно-частного партнерства в здравоохранении признаны использование профессионализма и опыта частного сектора в развитии современных форм финансирования, управления и хозяйственной деятельности в здравоохранении и более широкие возможности повышения качества медико-социальных услуг. Самыми большими социальными рисками, которые могут возникнуть при реализации проектов государственно-частного партнерства являются повышение стоимости медицинских услуг и избыточность назначений в условиях отсутствия утвержденных государственных стандартов и контроля.
6. Анализ экспертных оценок показал, что наиболее значимым преимуществом бюджетных лечебно-профилактических учреждений в сравнении с частными ЛПУ при осуществлении их деятельности является смешанное финансирование (бюджетное, ОМС и доходы от предпринимательской деятельности). Поэтому в качестве приоритетного направления развития государственно-частного партнерства следует рассматривать повышение качества медико-социальных услуг.
7. Анализ результатов исследования показал, что государственное и муниципальное здравоохранение не располагают необходимыми организационными возможностями и резервами для самостоятельного решения задач охраны здоровья населения. Необходима организация взаимодействия с частными организациями-поставщиками медицинских услуг, в том числе лечебно-профилактической помощи по отдельным нозологиям в государственном и частном секторах здравоохранения. Конкретным примером успешного государственно-частного партнерства в здравоохранении является организация лечебно-профилактической помощи при такой широко распространенной патологии как дефекты зрения. Рудиментарность государственной системы обеспечения населения средствами коррекции зрения ведет к децентрализации соответствующего рынка в условиях роста потребности населения в коррекции зрения и конкурентному расширению сети салонов оптики с утратой необходимого качества профессиональных услуг.
8. Анализ показал, что в зарубежном здравоохранении принципы государственно-частного партнерства используются в гораздо более широком контексте, чем в России. В Швейцарии, изучение деятельности частной больницы Хирсланден показало, что частному медицинскому учреждению экономически и финансово невыгодно оказывать медицинскую помощь муниципальным пациентам. однако, применение принципов ГЧП позволяет выйти на партнерские отношения между частной клиникой и муниципалитетом через систему государственного обязательного медицинского страхования в первую очередь в рамках несения социальной ответственности бизнесом.
Частная больница Хирсланден поддерживает такие условия конкуренции, которые предполагают честность и прозрачность и в государственном, и в частном секторе. Поэтому многие организационные, финансовые, медико-социальные и иные вопросы здравоохранения и организации медициснкой помощи населению решаются при условии их в перемещения в поле взаимовыгодного партнерства и полного использования потенциала государственно-частного партнерства в здравоохранении.
9. Анализ государственно-частного партнерства, на примере охраны здоровья глаз и оказания оптометрических услуг, позволил выявить следующие основные области результативности применения этой организационной формы в здравоохранении:
  • расширение объема информации для пациентов;
  • улучшение результативности посредством своевременной диагностики и ускорения, как первоначального доступа, так и последующего ознакомления с широким диапазоном методов лечения;
  • гарантия качества посредством использования стандартов качества;
  • улучшение обслуживания и достижения экономической эффективности в новом контексте более ограниченного финансирования.
10. Исследование позволило установить, что оптометрист осуществляет обследование, диагностику и лечение на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи. К его деятельности имеют прямое отношение ведомственные документы, определяющие направления и виды деятельности в области офтальмологии и оптометрии. Это приказы Министерства здравоохранения и социального развития от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» и от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих. Раздел „Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения“». Приказ Министерства здравоохранения СССР от 16 ноября 1987 г. № 1204 «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях» определяет направления, виды и формы деятельности по обеспечению лечебно-охранительного режима в условиях практической работы медицинской организации. Поэтому практика, сертификация и образование в области оптометрии нормативно регулируются, что должно учитываться при организации государственно-частного партнерства.
11. Анализ опыта организации государственно-частного партнерства в Приморском крае показал, что повышение качества медицинской помощи влияет не только на клинические выгоды для пациентов, но и на персонал. Поэтому инвестиции в персонал и подготовку кадров являются решающими для успеха изменений на программном уровне в области помощи при хронических заболеваниях, в данном случае — болезней глаза и нарушений зрения. При этом активное международное сотрудничество позволяет обеспечивать качество подготовки специалистов на европейском уровне и поддерживать высокий статус учебного заведения. Развитие кадровых ресурсов является одной из центральных задач проекта государственно-частного партнерства, поскольку влияет на разработку кадровой политики в регионе. Мобилизация кадровых ресурсов способствует повышению качества при хронических заболеваниях глаз. Выйдя за традиционные границы и учитывая весь спектр кадровых ресурсов, система здравоохранения Приморского края, может повысить качество и доступность медицинской помощи больным и избежать дублирования деятельности.
Расширение спектра специальностей является не просто перераспределением существующих ролей, а стратегией, которая позволяет эффективнее использовать кадровые ресурсы, поскольку требует появления поставщиков услуг, владеющих новыми навыками.
12. Исследование показало, что объединение ресурсов в рамках государственно-частного партнерства позволяет государству, в чьих интересах действует публичный партнер, решать серьезные задачи в области охраны здоровья населения. К наиболее важным из них следует отнести:
  • повышение доступности и качества медицинской помощи населению,
  • оказание бесплатной медицинской помощи пациентам из социально незащищенных слоев населения,
  • организация профессионального обучения специалистов в соответствии с мировыми стандартами,
  • организация поисковых научных исследований в области охраны здоровья глаз,
  • разработка новых правовых, административных, управленческих подходов к взаимодействию частных и государственных структур.
13. Создание проектов государственно-частного партнерства позволяет государству, в чьих интересах действует публичный партнер, решить серьезные задачи в области охраны здоровья населения, обосновывая при этом следующие положения:
  • Медицинская помощь, ориентированная на больного, требует от всех работников взгляда на вещи с точки зрения потребителя услуг, обеспечения обучения и предоставления информации, вовлечения потребителей услуг во все аспекты принятия решений;
  • Инновации в медицинской помощи означают значительные организационные и системные изменения, цель которых — создать новые способы деятельности и обслуживания. Внедрение этих изменений требует квалифицированных кадров для руководства процессом осуществления изменений;
  • Обеспечивая безопасность больных, работники должны обладать основными знаниями по контролю качества. Врачи должны уметь оценивать имеющуюся базу знаний, получать информацию о лучших стандартах лечения и применять ее на практике.
  • Подход к лечению, охватывающий все население, требует от работников участия в мерах по поддержанию здоровья и профилактике, а так же лечения и обслуживания во всем диапазоне медицинской помощи. Это расширение функций потребует приобретения квалификации в области общественного здравоохранения, включая более глубокое понимание обязанностей в отношении целых групп населения, а не только отдельных людей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Нисан Б.А., Прокинова А. Н. Пути развития государственно-частного партнерства в здравоохранении России//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — № 2. — 2011. С.
  2. Нисан Б.А. К вопросу о частно-государственном партнерстве в здравоохранении (на примере организации оптометрической службы)//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — № 5. — 2011. — С. 40−42
  3. В.С. Нечаев, Б. А. Нисан, А. Н. Прокинова. Глобализация и санитарно-гигиеническая безопасность в условиях либерализации национальной экономики//Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения, вып.7. Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. — Иркутск, 2012. — С. 136−137.
  4. Нисан Б.А. К вопросу о частно-государственном партнерстве в здравоохранении//Материалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (ноябрь 2011) Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, тематический выпуск. — М., 2011. С.119−120.
  5. Нисан Б.А. Государственно-частного партнерство в подготовке кадров для оптометрической службы//Материалы международной научно-практической конференции"Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" (апрель 2012) Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, тематический выпуск. — М., 2012. — С. 121−123.
  6. Нисан Б. А. Прокинова А.Н. К вопросу о государственно-частном партнерстве в здравоохранении//В: Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество» — Махачкала 2012. — С. 102−103.
  7. Нисан Б.А., Прокинова А. Н., Заика Н. М. Из международного опыта использования государственно-частного партнерства в современном здравоохранении//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. № 1. — 2012. — С. 48−51.
  8. Нисан Б. А. Правовая база и практика общественно-государственного партнерства в здравоохранении//Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». — Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. -вып. 1. — 2012. — С. 87−92.
  9. Нисан Б.А., Нечаев В. С. Организационные вопросы подготовки кадров для оптометрической службы// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». — Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. -вып. 2. — 2012. — С. 83−86.
  10. Нечаев В.С., Прокинова А. Н., Нисан Б. А. К вопросу организации оптометрической службы в здравоохранении Европейского Союза// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». — Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. — Вып. 3. — 2012. — С. 95−98.
  11. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении России//Східноєвропейський журнал громадського здоровÍя. — № 1. — 2012. — С. 220−222.
  12. Петрова И.А., Нисан Б. А. Общественно-государственное партнерство в здравоохранении: задачи, проблемы, перспективы//Правовые вопросы в здравоохранении. — № 2. — 2012. — С. 104−112.
  13. Касимовский К.К., Прокинова А. Н., Нисан Б. А. Проблемы частно-государственного партнерства в системе здравоохранения России//Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья"//Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. — Вып. 6. — 2012. — С. 41−45.
  14. Нечаев В.С., Чудинова И. Э., Нисан Б. А. К вопросу об экспертной оценке организационных аспектов государственно-частного партнерства в здравоохранении//Социология медицины. — № 1. — 2012. — С. 21−23.
  15. Нечаев В.С., Прокинова А. Н., Нисан Б. А. Реформы здравоохранения регионального уровня (провинция Квебек, Канада)//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — № 2. — 2012. — С. 44−47 .
  16. Нечаев В.С., Прокинова А. Н., Нисан Б. А. Вопросы развития государственно-частного партнерства в здравоохранении России//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — № 3. — 2012. — С.6−8.
  17. Петрова И.А., Нисан Б. А. нормативное регулирование государственно-частного партнерства в здравоохранении//Правовые вопросы в здравоохранении. — № 10. — 2012. — С. 90−97.
  18. Нисан Б.А., Ефремов Д. В. Современные особенности распространения офтальмологической патологии в Российской Федерации//Материалы международной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний». — Махачкала, 2012. — С. 126−128.
  19. Нисан Б. А. Профилактика офтальмологической заболеваемости в здравоохранении Великобритании// Материалы международной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний». — Махачкала, 2012. — С. 128−130.
  20. Нисан Б. А Международные аспекты организации профилактики нарушений зрения как социально значимой патологии//Глаз. Журнал для офтальмологов и оптометристов. — 2012. -№ 5. — С. 20−21.
  21. Жиляева Е.П., Нисан Б. А., Заика Н. М. Пациент, здравоохранение и глобализованный мир//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 3−6.
  22. Нечаев В.С., Нисан Б. А., Заика Н.М. Модельные программы улучшения офтальмологической и оптометрической помощи в Великобритании//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 51−55.
  23. Таратынов Ф.А., Нисан Б. А. Реформа здравоохранения в Нидерландах и управление рисками в условиях глобализации //Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 60−64.
  24. Жиляева Е.П., Ефремов Д. В., Нисан Б. А. Борьба со слепотой и ее профилактика в деятельности ВОЗ//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 155−160.
  25. Павлова Т.В., Нисан Б. А. Современные аспекты распространенности болезней глаз и его придаточного аппарата//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 86−88.
  26. Нисан Б. А. Кадровое обеспечение оптометрической службы в системе вторичной медицинской помощи Великобритании//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 139−142.
  27. Нисан Б. А. Оптометрия как область развития государственно-частного партнерства в здравоохранении//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 170−172.
  28. Нечаев В.С., Нисан Б. А. Современные аспекты взаимодействия оптометрической службы и государственной системы здравоохранения Великобритании//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 181−184.
  29. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство как инновационный компонент здравоохранения//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 205−207.
  30. Нисан Б. А. Организационные особенности государственно-частного партнерства в здравоохранении России//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 227−230.
  31. Ефремов Д.В., Нисан Б. А. Распространенность миопии, катаракты и глаукомы в Российской Федерации//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 238−241.
  32. Нисан Б.А., Прокинова А. Н. Правовое регулирование рынка государственно-частного партнерства в здравоохранении России//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 246−249.
  33. Машкинова И.В., Прокинова А. Н., Нисан Б. А. Самосохранительное поведение пациентов и здоровье населения//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 266−269.
  34. Петрова И.А., Нисан Б. А. Права пациента в области оптометрии и потребительская составляющая медицинской услуги//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 270−273.
  35. Чудинова И.Э., Нисан Б. А. Экспертная оценка основных направлений развития государственно-частного партнерства в здравоохранении//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 279−281.
  36. Нисан Б. А. Экспертная оценка рисков в проектах государственно-частного партнерства в здравоохранении//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 290−293.
  37. Касимовский К.К., Жиляева Е. П., Нисан Б. А. Частный сектор в здравоохранении стран БРИКС//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 307−310.
  38. Нечаев В.С., Нисан Б. А., Петрова И. А., Чудинова И. Э., Прокинова, А.Н., Жиляева Е. П., Ефремов Д. В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении (опыт научного анализа)/под науч. ред. акад. РАМН О. П. Щепина. — М., 2012. — 206 с.
  39. Нисан Б. А, Прокинова А. Н. Из опыта сотрудничества России и Франции в организации подготовки кадров по оптометрии// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 3. — 2012. — С. 102−105.
  40. Нечаев В.С., Нисан Б. А., Ефремов Д. В. Социальные и экономические потери при болезных глаз и нарушениях зрения в Великобритании// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 89−92.
  41. Нечаев В.С., Нисан Б. А., Заика Н. М. Из истории взаимодействия частного и государственного секторов в здравоохранении зарубежных стран// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 92−97.
  42. Нисан Б. А. Из зарубежного опыта использования частно-государственного партнерства в профилактике нарушений зрения// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 97−101.
  43. Нисан Б.А., Петрова И. А. Информационное обеспечение прав пациента при оказании оптометрических услуг// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 101−105.
  44. Нисан Б.А., Прокинова А. Н., Заика Н. М. О моделях государственно-частного партнерства в современном здравоохранении// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 105−108.
  45. Петрова И.А., Нисан Б. А. Общественно-государственное партнерство в здравоохранении России: задачи и перспективы// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 108−112.
  46. Ефремов Д.В., Нисан Б. А. К вопросу о распространенности миопии в Российской Федерации// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 23−26.
  47. Чудинова И.Э., Нисан Б. А. Предпосылки развития и преимуществ частно-государственного партнерства в здравоохранении России// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. — 2012. — С. 171−174.
  48. Нисан Б.А., Жиляева Е. П. Международный опыт участия государственного и частного секторов в реформировании здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. № 5. — 2012. — С. 47−49.
  49. Нечаев В.С., Нисан Б. А. Роль государственно-частного партнерства в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. № 4. — 2012. — С. 41−44.
  50. Плыгунова Н.Л., Нисан Б. А. Нормативное регулирование профессиональных отношений в организации оптометрической службы // Материалы международной научно-практической конференции «организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2012. — С. 74−77.