Астигматизм: тонкости подбора мягких торических линз. Сборник научных трудов 4-й Всероссийской школы офтальмологов, Москва, 2005
Многочисленные исследования показали, что оптические среды глаза, роговица и хрусталик, редко имеют идеальные сферические поверхности [11]. Это значит, что лучи, вышедшие из какой-либо точки пространства, после преломления их в средах глаза нигде не соединяются, отсутствие фокусной точки характеризуется как астигматизм. Говоря иными словами, астигматизм — это когда оптическая сила глаза неодинакова в различных сечениях, т. е. в одном глазу сочетаются разные виды рефракции или разные степени одного вида рефракции, и как, следствие этого, невозможность получения на сетчатке четкого изображения.
Астигматизм занимает значительное место в рефракционной патологии органа зрения. Более трети людей, нуждающихся в коррекции зрения, имеют астигматизм от 0,75D и выше, а 27,5% — астигматизм более 2,0D [8]. Исследуя лиц с нормальным зрением Tait (1956) [11] из 2000 глаз обнаружил сферическую форму роговицы только в 0,6% случаев, астигматизм от 0,25 до 1,5D — в 97,95% случаев. Д. С. Кроль (1953) [3], проводивший измерения радиусов кривизны роговицы с помощью фотоофтальмометра выявил роговичный астигматизм в 40% случаев в пределах от 0,4 до 1,5 D, а В. Ф. Уткин (1975) [7], изучающий структуру астигматизма, обнаружил несферичность роговицы при гиперметропии в 98% случаев, при миопии — в 86,3% случаев. Прямой тип роговичного астигматизма в возрасте от 16 до 55 лет встречается в 60% случаев, а обратный тип — в 17% случаев. К 60 годам, прямой астигматизм сменяется обратным [6]. Хрусталиковый астигматизм в отличие от роговичного чаще встречается обратного типа, который в некоторой мере нейтрализует роговичный астигматизм прямого типа. По данным Sallmann (1930) [10] степень хрусталикового астигматизма варьирует в пределах от 0,25 до 1,25 D, а по данным Hruby (1950) [9] — в пределах от 0,5 до 1,0 D.
Между астигматизмом роговицы и хрусталика существует определенная зависимость, так глаза со сферической роговицей имеют сферическую форму хрусталика, а глаза с высокой степенью роговичного астигматизма, в большинстве случаев имеют и более высокий хрусталиковый астигматизм Hruby (1950) [9].
Астигматизм высокой степени может явиться причиной нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения, появления косоглазия, аккомодационной астенопии, формирования рефракционной амблиопии.
Состояние стереоскопического (глубинного) зрения при астигматизме зависит от способности обоих глаз четко видеть вертикальные линии. При обратном астигматизме четче воспринимаются горизонтальные линии, поэтому стереоскопичность в таких случаях может быть значительно нарушена.
Наиболее часто при астигматизме формируется рефракционная амблиопия, которая является основной причиной снижения остроты зрения, степень амблиопии значительно зависит от величины астигматизма. При астигматизме слабой степени снижение остроты зрения может не ощущаться, при астигматизме же превышающем 2,5−3,5 диоптрии снижение остроты зрения значительно — до 0,5 и ниже [1, 5, 6]. Исследования рефракции у пациентов с косоглазием свидетельствуют о том, что в 29,5% случаев у лиц со сходящимся косоглазием выявлялся гиперметропический астигматизм различной степени, а у 38% пациентов с расходящимся косоглазием — миопические виды астигматизма [7].
Клиническая картина субъективных расстройств, возникающих при не корригированном астигматизме, разнообразна, но чаще на первый план выступают головные боли различной локализации, тупая боль вокруг глаз, утомление глаз, ощущение в них давления, жжения, отмечаются частые моргания, избыточное слезоотделение, возможны: светобоязнь, головокружение, тошнота.
Значительно чаще, чем при нормальной рефракции, при астигматизме нарушается цветовое зрение. Пониженная способность различать цвета при не корригированном астигматизме может сопровождаться частичной или полной цветовой слепотой. Причина подобных нарушений — в искажении цветоощущения за счет хроматических аберраций глаза.
Врожденный и чаще наследственный характер данной аномалии рефракции позволяет выявить его уже в раннем детском или же школьном возрасте. Широкое распространение астигматизма среди лиц молодого и трудоспособного возраста увеличивают его медико-социальную значимость, а проблема полноценной коррекции астигматизма сегодня остается одной из актуальных проблем в повседневной работе офтальмолога.
Эффективность коррекции астигматизма во многом зависит от понимания оптической сущности этой аномалии рефракции и способов ее компенсации. Ранняя диагностика и адекватная коррекция астигматизма у детей позволит избежать в дальнейшем развития амблиопии.
В глазах с астигматизмом два перпендикулярных сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными. Главные сечения чаще располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь и косое расположение при астигматизме с косыми осями. В большинстве случаев вертикальный меридиан преломляет сильнее, чем горизонтальный, и такой тип астигматизма называется прямым, при обратном типе астигматизма горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального.
Различают правильный и неправильный астигматизм. Правильный астигматизм — два главных меридиана расположены под углом 900, преломляющая сила одинакова на протяжении всего меридиана, как правило, врожденная аномалия, передается по наследству и в течение жизни изменяется незначительно. Неправильный астигматизм характеризуется отсутствием главных меридианов, локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного и того же меридиана — обычно обусловлен заболеваниями роговицы различного происхождения: рубцы, кератоконус, послеоперационные изменения и т. д.
Правильный астигматизм в зависимости от сочетания рефракций в двух главных меридианах подразделяется на пять типов: 1. Простой гиперметропический (Н) — сочетание эмметропии в одном меридиане, в другом — гиперметропии;
2. Простой миопический (М) — сочетание эмметропии в одном меридиане, в другом — миопии;
3. Сложный гиперметропический (НН) — в обоих главных меридианах имеется гиперметропия, но разной степени;
4. Сложный миопический (ММ) — в обоих главных меридианах имеется миопия, но разной степени;
5. Смешанный астигматизм (НМ или МН) — в одном главном меридиане имеется гиперметропия, в другом — миопия.
Общий, т. е. тотальный астигматизм глаза складывается из роговичного и хрусталикового астигматизма, а также из астигматизма заднего полюса глаза, под которым подразумеваются аномалии в индексе рефракции стекловидно тела.
Самой сильной линзой глаза является роговица — 75% всей оптической силы глаза, вторая линза по силе преломления — хрусталик — в среднем 25% оптической силы глаза, но его рефракция не постоянна, т.к. в процессе аккомодации хрусталик изменяет свою кривизну, и свою преломляющую силу.
Суть оптической коррекции астигматизма — получение сферической рефракции в двух главных меридианах, т. е. в фокусировке параллельных лучей на сетчатке в виде точечного изображения.
В настоящее время существует три способа нехирургической коррекции астигматизма: очковая (цилиндрическая и сфероцилиндрическая), комбинированная — с помощью цилиндрических очков и сферических контактных линз и коррекция сферическими и торическими контактными линзами.
Основным методом коррекции астигматизма в настоящее время все еще остается очковая коррекция. Адаптация пациентов с астигматизмом к очковой коррекции протекает более длительно, чем к контактным линзам. Причины — оптические аберрации астигматических очковых линз, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от величины корригируемого астигматизма; вершинное расстояние, которое в очках составляет 12 и более миллиметров.
В связи с тем, что применяемые при астигматизме жесткие контактные линзы переносятся пациентами не всегда хорошо, в последние годы стали широко применяться мягкие контактные линзы, которые за счет своей гидрофильности, газопроницаемости и эластичности обеспечивают хорошую их переносимость. По мнению большинства исследователей, мягкими сферическими контактными линзами можно корригировать астигматизм до 1,5 D [2]. Сферические мягкие контактные линзы подбираются по общим правилам контактной коррекции мягкими контактными линзами.
В последние годы для коррекции астигматизма стали широко применяться мягкие торические линзы, которые совершенствовались практически в течение 20 лет. Мягкие торические линзы являются идеальным вариантом для пациентов с астигматизмом, не корригируемым мягкими сферическими линзами, а также для пациентов, плохо переносящих жесткие контактные линзы и для лиц, имеющих хрусталиковый астигматизм.
К большому сожалению подбор мягких торических линз до сих пор у многих врачей — контактологов вызывает определенные трудности.
Что такое мягкие торические контактные линзы?Мягкие торические контактные линзы производятся из того же материала, что и обычные мягкие сферические контактные линзы. Разница между линзами заключается в их конструкции. В отличие от обычных сферических контактных линз торические контактные линзы имеют сферо-цилиндрическую (торическую) форму, т. е. два радиуса кривизны во взаимно перпендикулярных направлениях, т. е. торические линзы могут иметь в двух взаимно перпендикулярных меридианах одноименную рефракцию разную по величине или же две различные рефракции — миопическую и гиперметропическую. Торические линзы сконструированы таким образом, чтобы необходимый уровень коррекции достигался по каждому главному меридиану. Для того чтобы торическая линза обеспечивала пациенту максимально высокую остроту зрения очень важно, чтобы во время моргания и при переводе взгляда в различные направления линза сохраняла постоянную ориентацию на глазу, для этого в их дизайне используются различные методы стабилизации. (Мягкие и жесткие сферические контактные линзы постоянно подвержены ротации на поверхности глазного яблока под воздействием век, а также при каждом перемещении глазного яблока на 50 — 150).
В настоящее время используются четыре метода стабилизации мягких торических линз: 1. Призматический балласт — представляет собой оптический элемент, призму, которая утолщена в нижней части и имеет более тонкую верхнюю часть. Стабилизация линзы достигается благодаря взаимодействию века с более тонкой верхней частью линзы, такое взаимодействие называется «эффектом арбузного семечка» — при моргании линза веками выдавливается в правильное положение;
2. Отсечение — нижняя часть линзы срезается, и этот ровно срезанный край линзы опирается на нижнее веко. Данный метод позволяет уменьшить вес линзы и добиться правильного положения линзы на глазном яблоке. Однако данный способ стабилизации имеет свои недостатки: одного отсечения линзы недостаточно для ее стабилизации, поэтому этот метод часто применяют в сочетании с призматическим балластом; отсеченный край линзы имеет довольно острую кромку, которая постоянно опирается на нижнее веко и травмирует его;
3. Зоны утоньшения или перибалласта — более тонкие зоны располагаются симметрично по верхнему и нижнему краю линзы. Стабилизация линзы такой конструкции в значительной степени зависит от способности век глаза удерживать ее в необходимом положении на глазу. Однако данный способ стабилизации не эффективен при наличии у пациента крутой роговицы. Данная конструкция линзы полностью не исключает ее вращения, для того чтобы повысить эффективность метода приходится увеличивать размер зон утоньшения, а следовательно и диаметр линзы;
4. Изменение кривизны передней (передний тор) или задней (задний тор) поверхности линзы — линзы с задним тором в отличие от линз с передним тором, у которых задняя поверхность сохраняется сферической, имеют переднюю сферическую поверхность. Такая конструкция линзы позволяет добиться удовлетворительной коррекции зрения даже при астигматизме высокой степени, т. е. более 3,0 диоптрий.
На практике, как правило, для достижения максимального эффекта стабилизации торической линзы на глазном яблоке используют разные комбинации вышеописанных методов.
Показателем правильности посадки торической линзы на глазном яблоке служат специальные метки, которые наносятся лазерным лучом. Тип и количество меток определяется компанией производителем данной линзы. Метки на торических линзах позволяют определить угол разворота линзы, а также ось вращения цилиндра.
В настоящее время, на российском рынке контактных линз практически всеми ведущими фирмами-производителями в широком диапазоне представлены мягкие торические линзы: цилиндрический компонент, которых варьирует от -0,75 до -2,75D, сферический — от +6,0 до -9,0D, шаг -10 градусов. Для того чтобы максимизировать результат коррекции астигматизма необходимо ее грамотно провести, а затем сделать правильный выбор линзы по параметрам учитывая при этом особенности ее конструкции, которые бы позволяли проводить подбор эмпирическим путем.
Врачам-контактологам сегодня не может быть оправдания в случае, если они не в состоянии оказать полноценную помощь своим пациентам с астигматизмом.
Подбор торической МКЛ Определение рефракции линзы — определение кривизны роговицы и очковая коррекция (сферо-цилиндрическая), осмотр глаза:
1. Сферический компонент линзыСферический компонент торической линзы должен соответствовать сферическому компоненту очковой коррекции, включающему вершинную поправку, когда сферическая коррекция равна или превышает 4,00D;
2. Цилиндрический компонентЦилиндрический компонент линзы должен соответствовать цилиндрическому компоненту очковой коррекции в форме (-) минусового цилиндра (наиболее качественную остроту зрения при астигматизме дает отрицательный цилиндр), также включающего вершинную поправку, если сфера-цилиндр суммарно равны или превышают 4,00D;
3. Ось цилиндра (тора)Направление оси тора линзы должно соответствовать направлению оси цилиндра очковой коррекции;
4. Оценка посадки линзыОставляем линзу на глазу пациента на 10−15 минут. При оптимальной посадке линза должна полностью покрывать роговицу и не вызывать дискомфорта. При моргании смещение линзы должно соответствовать 0,5 -1,0 мм, при взгляде вверх — запаздывание не должно быть более 0,5−1,5 мм;
5. Положение линзыМягкие контактные линзы различных фирм-производителей имеют разное количество лазерных меток, которые служат показателем правильности посадки линзы.
Окончательная оценка посадки и положения линзы производится при ее получении. Одним из основных требований, предъявляемых к торическим линзам, является правильная ее ориентация на глазу и отсутствие ротации линзы при моргании. Ротация торической линзы допустима до 100. При неудовлетворительном результате линзу необходимо перезаказать у поставщика, предварительно проведя перерасчет оси цилиндра.
Маркировка на линзе ориентирована на 6 часов (+/-10 градусов).
Ось тора линзы = оси очкового цилиндра.
- Вращение линзы против часовой стрелки
При вращении маркировки линзы против часовой стрелки (при взгляде на пациента метка смещена вправо) необходимо от оси цилиндра очков, полученной в градусах, вычесть количество градусов, на которое развернулась линза.
Искомая ось линзы = ось цилиндра очков — количество градусов, на которое развернулась линза.
Пример.Пропись очков: sph -1,0 cyl -1,75 Ax1600
Вращение линзы — метка смещена вправо на 15 градусов.
По правилу «слева прибавляем, справа вычитаем», от оси цилиндра очков вычитаем 15 градусов. Следовательно, нужна линза Biomedics Toric с параметрами:-1,0 -1,75 Ax1450.
- Вращение линзы по часовой стрелке
При вращении маркировки линзы по часовой стрелке (при взгляде на пациента метка смещена влево) необходимо к оси цилиндра очков, полученной в градусах, прибавить количество градусов, на которое развернулась линза.
Искомая ось линзы = ось цилиндра очков + количество градусов, на которое развернулась линза.
Пример. Пропись очков: sph -3,0 cyl -1,25 Ax1550
Вращение линзы — метка смещена влево на 15 градусов.
По правилу «слева прибавляем, справа вычитаем» к оси цилиндра очков прибавляем 15 градусов. Следовательно, нужна линза Biomedics Toric с параметрами: -3,0 -1,25 Ax1700 [4].
Получение высокой остроты зрения при эмпирическом подборе, т. е. без использования пробного набора, возможно только при выполнении следующих требований, предъявляемых к мягкой торической линзе:
— стабильность линзы на глазу;
— безукоризненная оптика;
— совпадение параметров линзы с параметрами очковой коррекции;
— физиологический комфорт.
Подбор мягких торических линз можно считать профессиональным только тогда, когда врач-контактолог может полноценно откорригировать любого пациента независимо от типа астигматизма, геометрии роговицы, особенностей анатомии и физиологии глаза. Для этого он в обязательном порядке должен уметь ориентироваться во всем многообразии конструкций и параметров мягких торических линз, представленных ведущими фирмами-производителями на российском рынке.
Список литературы:1. Алиев. А.Г. // Офтальм. журнал.-1984.-№ 1.-С. 37−40
2. Киваев А. А., Шапиро Е. И. Контактная коррекция зрения.-М.: Медицина, 2000.-133с.
3. Кроль Д. С. Материалы к учению о хрусталиковом астигматизме // Проблемы физиологической оптики.-М.-Л.: Изд. АН СССР.-1953.-Т.8.-
С. 371−376
4. Нисан Б. А., Плыгунова Н. Л. Взгляд на мир сквозь контактные линзы Biomedics Toric (Softview Toric) // Вестн. оптом.-2004.-№ 5.-С. 54−56
5. Радзиховский Б. Л. Астигматизм человеческого глаза.-М.: Медицина, 1969. 194с.
6. Розенблюм Ю. З. Клиническая физиология зрения. // Сб. науч. трудов.-М.: Медицина, 1993.-С.180−198
7. Уткин В. Ф. О структуре гиперметропических и миопических видов астигматизма. // Вестн. офт.-1975.-№ 4.-С. 40−42
8. Bennet A.G., Rabbetts R.B. Clinical Visual Optics.-Butterworths, 1984.
9. Hruby K. Die Beziehungen Zwischen Hornhautastigmatismus, Linsensastigmatismus und Gesam Astigmatismus des Auges // Graefes Arch. F. Ophthalm.-1950.-Bd.150.-S. 91−119
10. Sallmann L. Uber das Sehen des Astigmatikers // Graefes Arch. F. Ophthal.-1930.-Bd.124.-S. 605−623
11. Tait I.F. Relationship Between Corneal and Total Astigmatism.-Arch. Ophthalm.-1956.-vol.52.-№ 1.-p. 161−168
Евгений Иванович Сидоренко, д.м.н., профессор, член-корр. АМН РФ, зав. кафедры Глазных болезней ПФ РГМУ МЗ РФ, Белла Александровна Нисан, к.м.н., доцент кафедры Глазных болезней ПФ РГМУ МЗ РФ, зав. курсом «Контактная коррекция зрения», Нина Леодоровна Плыгунова, д.м.н., директор службы профессиональной поддержки компании «Гранд Ленз»